Договор об оказании платных медицинских услуг (дети)

Информация для ознакомления

г. Сочи                                                                                                               » ___»_______ 201__ г.

 

Медицинская карта № АМБ ______ от» __» ________ 201__ г.

ООО «Офтальмологический центр Коновалова Сочи» именуемый в дальнейшем «Исполнитель», Свидетельство о 
внесении записи в ЕГРЮЛ, за основным гос. рег. № 1132366004594, выдано МИФНС № 16 по 
Краснодарскому краю 30.04.2013 года, серия 23 № 009098566, в лице Администратора ____________________, 
действующего на основании Доверенности № _________ от __________ г. и _______________ 
именуемый в дальнейшем «Заказчик», заключили настоящий Договор о нижеследующем.

1. Предмет договора

1.1. Предметом договора является оказание платной офтальмологической помощи 
Потребителю/Пациенту ФИО (дата рождения) в виде услуг по проведению стандартного офтальмологического 
обследования и консультации врача-офтальмолога – ФИО врача. Исполнитель обязуется оказать 
Потребителю, а Заказчик обязуется оплатить платные медицинские услуги, согласно Дополнительному 
соглашению, являющемуся неотъемлемой часть договора.                                         

Стоимость  услуг (и) определяется на основании прейскуранта, утвержденного Исполнителем в установленном 
порядке и действующего на момент заключения настоящего договора. (Прейскурант в регистратуре, 
либо на сайте http://www.lasik-plus.ru).

Услуга предоставляется в течение 30 календарных дней с момента заключения договора.

В стоимость услуг (и) по настоящему договору входит:

1.1.1. Стандартное офтальмологическое обследование (за исключением дополнительных диагностических 
методов, которые выполняются по назначению врача и оплачиваются дополнительно в соответствии 
с действующим прейскурантом):

— определение остроты зрения;

— рефрактометрия;

— офтальмометрия;

— тонометрия (измерение внутриглазного давления);

— ультразвуковая биометрия;

— кератопахиметрия;

— определение плотности эндотелиальных клеток;

— определение поля зрения;

— ультразвуковое офтальмосканирование;

— подбор очков (для подбора очков необходимо дополнительное посещение клиники в другой день по 
предварительной записи).

1.1.2. Консультация врача-офтальмолога соответствующей квалификации, установление диагноза, 
рекомендации, назначение необходимого лечения.

1.2. Исполнитель имеет лицензию № ЛО-23-01-006559 от 14.11.2013г. на оказание первичной, в 
том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи в объеме: 
сестринское дело, операционное дело; амбулаторно-поликлинической помощи в объеме офтальмологии, 
анестезиологии и реаниматологии, в том числе дневного стационара; оказании специализированной, 
в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; проведении медицинских экспертиз по временной 
нетрудоспособности, выданной Министерством Здравоохранения Краснодарского края 
(Адрес: г. Краснодар ул. Коммунаров 276.; тел 8 (861)992-53-02).

1.3. Исполнитель оказывает услуги по месту своего нахождения по адресу: г. Сочи, ул. Московская, д. 22а.

1.4.Медицинские услуги должны соответствовать требованиям действующего законодательства РФ.

1.5. Заключая настоящий договор, Потребитель и Заказчик проинформированы, что Потребитель, 
являясь гражданином РФ, имеет право на бесплатную медицинскую помощь согласно 
ч.1 ст. 41 Конституции РФ и может реализовать его через программу государственных гарантий 
и территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

1.6. Потребитель представляет Исполнителю согласие на обработку персональных данных в порядке, 
установленном законодательством РФ (Приложение № 1).

1.8. Медицинские услуги предоставляются при наличии:

— информированного добровольного согласия Потребителя на медицинские вмешательства для 
получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации, данного 
в порядке, установленном законодательством РФ (Приложение № 2);

— информированного добровольного согласия Потребителя на применение лекарственных препаратов во 
время обследования и назначенного лечения (Приложение № 3).

1.9. Потребитель уведомлен о том, что несоблюдение им рекомендаций медицинского работника, 
в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество оказываемой услуги, а также повлечь 
невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.

1.10. В некоторых случаях для постановки диагноза и определения тактики лечения могут понадобиться 
дополнительные посещения клиники и дополнительные диагностические исследования, которые оплачиваются 
дополнительно в соответствии с действующим прейскурантом.

1.11. Контроль лечения производится по назначению врача и оплачивается в соответствии с действующим 
прейскурантом.

1.12. Все последующие посещения, связанные с диагностическими или лечебными процедурами, включая 
отдельные обследования и подбор очков, производятся только по предварительной записи.

1.13. Данные офтальмологического обследования (п.1.1.1) действительны в течение 3-х (Трёх) 
месяцев с момента его проведения, если лечащим врачом не назначено дополнительное 
офтальмологическое обследование.

1.14. Консультация лазерного хирурга (у повторных пациентов старше 18 лет) производится 
по направлению лечащего врача по предварительной записи и оплачивается дополнительно, 
в соответствии с действующим прейскурантом.

1.15. Консультация профессора осуществляется бесплатно только по направлению лечащего 
врача клиники. Время ожидания приема может составить 1,5-2 часа в связи с занятостью 
профессоров на операциях, консилиумах, а также проведения консультаций в основном сложных 
и нестандартных пациентов.

1.16. Консультации пациентов по телефону не производятся за исключением послеоперационных 
пациентов в течение 30 дней после операции.

1.17. Ориентировочное время предоставления услуги по договору (полной диагностики с консультацией 
врача-офтальмолога) составляет 2,5-3 часа, в отдельных сложных случаях — до 5 часов.

1.18. Помимо услуг (и), указанных в п.1.1. настоящего Договора, Исполнитель может предоставить 
Потребителю/Пациенту дополнительные услуги, включенные в прейскурант, что оформляется 
Дополнительным соглашением с Заказчиком и дополнительной оплатой, согласно действующему прейскуранту.

1.19. Кроме того, пациентам, по достижении ими возраста 18 лет, при переходе из детского отделения 
во взрослое, необходимо пройти расширенное обследование, предусмотренное нормативными 
документами клиники (включаю лазерного хирурга по назначении врача). Поэтому оплата этого 
приема должна быть в соответствии с прейскурантом по оплате первичного приема для взрослых пациентов.

2. Стоимость платных медицинских услуг, сроки и порядок их оплаты

2.1. Перечень и стоимость необходимых Потребителю медицинских услуг указаны в пункте 1.1 Договора. 
В случае необходимости оказания дополнительных услуг, изменения перечня услуг Потребитель и 
Заказчик заключает с Исполнителем Дополнительное соглашение, являющееся неотъемлемой 
частью настоящего Договора.  

2.2. Оплата Заказчиком медицинских услуг производится в виде 100% предоплаты наличным расчетом 
в кассу или безналичным платежом на счет Исполнителя. НДС не облагается на основании п. 2 ст. 149 НК РФ. 
Заказчику в соответствии с законодательством РФ выдается документ, подтверждающий произведенную 
оплату медицинских услуг. Безналичный расчет производится Заказчиком на основании выставленного 
счета в течении трех календарных дней с момента его выставления. При этом услуга оказывается после 
поступления денег на расчетный счет Исполнителя.

2.3. Договор может быть досрочно расторгнут по соглашению Сторон. Потребитель и Заказчик могут
расторгнуть договор в порядке, предусмотренным законодательством РФ.

2.4. В случае отказа Потребителя, Заказчика с письменного согласия Потребителя от получения 
медицинских услуг Договор расторгается. Заказчик оплачивает Исполнителю фактически понесенные 
Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору.

2.5. При необходимости возврата оплаченной по договору суммы, возврату подлежит оплаченная сумма 
за вычетом фактически понесенных Исполнителем расходов. Возврат осуществляется тем же способом, 
каким была произведена оплата. Денежные средства, внесенные в кассу, выдаются из кассы по расходному 
кассовому ордеру, а средства, поступившие на лицевой счет Исполнителя, возвращаются на счет Заказчика.

 2.6. Возврат денежных средств осуществляется на основании письменного заявления Заказчика на имя 
Генерального директора в течение 15 банковских дней с момента поступления заявления 
при наличии кассового чека, паспорта.

3. Права и обязанности сторон

3.1. Заказчик (а также Потребитель/Пациент) имеет право:

3.1.1 требовать от Исполнителя предоставления услуг надлежащего качества, сведений о наличии лицензии;

3.1.2 установить время оказания услуг согласно графику работы Исполнителя (запись на прием 
производится лично, по телефону, либо по предварительному заказу услуги в электронном виде);

3.1.3 получить полную медицинскую информацию о наборе предполагаемых услуг, установленном 
диагнозе и рекомендованном лечении.

3.2. Заказчик обязан:

3.2.1 оплатить стоимость предоставляемой услуги (цена договора);

3.2.2       обеспечить выполнение Потребителем/Пациентом требований, необходимых для
качественного предоставления платной медицинской услуги, для чего Потребитель/Пациент обязуется:

-              не употреблять спиртные напитки менее, чем за 24 часа до времени оказания 
услуг по данному Договору;

-              не употреблять наркотические средства в течение 24 часов до времени оказания услуг по Договору;

-              прекратить ношение контактных линз не менее, чем накануне дня оказания услуг по Договору;

-              принимать все необходимые для жизнедеятельности препараты, назначенные другими специалистами;

-              явиться в клинику в назначенное время; (в случае опоздания Потребителя/Пациента 
к запланированному времени очередность его приема определяется медицинским персоналом);

-              выполнять все назначения и указания врача;

-              предоставлять все сведения об общем состоянии своего здоровья;

-              вести себя корректно в отношении персонала клиники и других пациентов;

-              подписать все необходимые для оказания данной услуги документы (согласие на обработку 
персональных данных, информированное согласие на проведение бесконтактных и контактных методов 
обследования, диагностики и лечения, информированное согласие на использование и назначение 
лекарственных препаратов в процессе обследования и дальнейшего лечения, договор на оказание услуг 
и акт выполненных услуг, анкету пациента, а также любые другие необходимые для выполнения 
услуг (и) документы и согласия).

-              при ухудшении состояния поставить в известность Центр в течение суток телефонным 
звонком в регистратуру Центра, сообщив ФИО пациента, ФИО лечащего врача, описание проблемы,
контактный телефон для связи в течение 1 часа.

3.2.3. в случае изменения состояния здоровья, связанного, с точки зрения Заказчика, с проведенными
Исполнителем медицинскими манипуляциями, немедленно сообщить об этом лечащему врачу 
или администратору Исполнителя, и, в случае необходимости, прибыть на консультацию и лечение к Исполнителю.

3.2.4. при отказе от продолжения лечения у Исполнителя, Заказчик обязан письменно 
уведомить об этом и расторгнуть договор, предварительно оплатив фактически понесенные затраты исполнителя.

3.2.5. после завершения оказания услуг подписать Акт оказанных услуг.

3.3. Исполнитель обязан:

-              оказать Потребителю услуги, предусмотренные в п. 1.1. настоящего Договора;

-              создать все необходимые условия для выполнения всех видов услуг по Договору;

-              в разумные сроки оказать все виды услуг по настоящему Договору (в случае 
технической невозможности оказания всех видов услуг в день подписания и оплаты Договора, 
выполнение недостающих услуг производится по записи в другой день);

-              предоставить Потребителю/Пациенту по его запросу выписку с указанием результатов 
обследования, диагнозом и рекомендациями по лечению. Выписка, а также копии результатов 
обследований предоставляются по запросу Потребителя/Пациента в 2-дневный срок в соответствии 
с действующим законодательством;

-              осуществлять бесплатное наблюдение пациента в течение 30 дней после первичного 
обследования и консультации врача;

-              перед каждым медицинским вмешательством информировать Заказчика о содержании, 
объеме, этапности проведения медицинского вмешательства;

-              при оказании медицинских услуг использовать методы профилактики, 
диагностики, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и 
дезинфекционные средства, разрешенные к применению российским законодательством;

-              при необходимости проведения обследований и консультаций, выходящих за рамки 
специализации Исполнителя, рекомендовать Заказчику обратиться за медицинским обследованием 
в лечебно-профилактические медицинские организации по его самостоятельному выбору;

-              при наличии медицинских показаний организовывать Заказчику экстренную госпитализацию 
по программе обязательного страхования (ОМС) через службу «03»;

-              учитывая, что медицинская услуга в той или иной степени сопровождается воздействием 
на здоровье, предоставлять ее только после получения добровольного информированного 
согласия со стороны Заказчика;

-              информировать Заказчика о том, что не соблюдение указаний Исполнителя и иные 
обстоятельства, зависящие от последнего, могут снизить качество оказываемой услуги.

3.4. Исполнитель имеет право:

-          самостоятельно определять характер и объем лечения и манипуляций, необходимых для лечения 
Заказчика в рамках, рекомендованных Министерством здравоохранения РФ стандартов лечения по офтальмологии;

-          получать от Потребителя всю информацию, необходимую для выполнения своих 
обязательств по настоящему Договору;

-          заменить лечащего врача при наступлении объективной невозможности проводить лечение 
данным специалистом. Замена производится с письменного согласия Потребителя;

-          отказать в предоставлении платных медицинских услуг в случае отказа лечащего врача от 
наблюдения за пациентом и его лечения на основании ч. 3 ст. 70 Федерального закона № 323-ФЗ 
и невозможности обеспечить Исполнителем замену специалиста;

-          отказать Потребителю/Пациенту в оказании платных медицинских услуг в случае 
некорректного поведения Потребителя/Пациента, затрудняющего работу персонала Исполнителя и 
оказывающего влияние на качество оказания услуг другим пациентам;

-          осуществлять фото и видео регистрацию глаза, а в ряде случаев и лица, до, после и в 
процессе лечения, а также записи медицинского вмешательства на информационные носители и 
демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или 
обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

                      4. Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг

4.1. При определении условий предоставления медицинских услуг и исполнения своих 
обязательств по договору Стороны обязаны руководствоваться сведениями, указанными 
в медицинских документах Потребителя.

4.2. Исполнитель на основании предоставленных Потребителем сведений и данных 
диагностических обследований:

     определяет предварительный перечень медицинских услуг;

     вносит их в «маршрутный лист» истории болезни с указанием метода, характера, 
объема и категории сложности предоставляемых медицинских услуг.

4.3. Условия получения Потребителем медицинских 
услуг: (амбулаторно; в дневном стационаре; стационарно). Нужное подчеркнуть.                                                                                                                               

4.4. Сроки получения Потребителем медицинских услуг указываются в Дополнительном соглашении.

4.5. В случае, если, при предоставлении платных медицинских услуг, потребуется 
предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для 
устранения угрозы жизни Пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, 
обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без 
взимания платы в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

 

5. Ответственность сторон

5.1. В случае ненадлежащего исполнения настоящего Договора одной из Сторон, 
повлекшего неблагоприятные последствия для другой Стороны, ответственность 
наступает в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

5.2. За последствия невыполнения Потребителем/Пациентом указаний и назначений врача 
Исполнитель ответственности не несет. Невыполнение Потребителем/Пациентом указаний 
и назначений врача является существенным нарушением настоящего Договора и влечет за собой 
невозможность исполнения настоящего Договора по вине Заказчика. В указанном случае 
Договор считается расторгнутым с момента письменного уведомления об этом Заказчика с помощью 
любого известного средства связи, либо записи о неисполнении указаний врача в амбулаторной 
карте пациента. При этом денежные средства, оплаченные Заказчиком за предоставление услуг 
по настоящему Договору возвращаются согласно действующему законодательству.

5.3. В случае нарушения Заказчиком п. 3.2.3. настоящего договора, Исполнитель не несет 
ответственности в случае предъявления претензий пациента по качеству оказания медицинских услуг, 
кроме случаев, когда Заказчик надлежаще известит Исполнителя о своем желании обратиться в 
другое лечебное учреждение с целью устранения недостатков, оказанных Исполнителем медицинских 
услуг, и обеспечит присутствие врача Исполнителя при первом приеме пациента в другом лечебном учреждении.  

5.4. Разногласия и споры, которые могут возникнуть в процессе выполнения настоящего Договора, 
стороны будут решать путем переговоров. Сторона, считающая, что ее права по настоящему договору нарушены, 
обязана направить другой Стороне письмо с изложением своих претензий. 
Сторона, получившая претензию, обязана ответить на нее в срок до 30 (тридцати) дней. 
После получения неудовлетворительного ответа или неполучения ответа в установленный срок 
с учетом почтового пробега, спорный вопрос решается в судебном порядке, в соответствии с требованиями 
действующего законодательства Российской Федерации.

5.5. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, Стороны будут руководствоваться 
действующим законодательством Российской Федерации.

5.6. В случае возникновения разногласий между Исполнителем и Заказчиком по вопросу качества 
оказанных услуг, спор между сторонами рассматривается Врачебной комиссией Исполнителя.

 

6. Порядок изменения и расторжения договора

6.1. Все дополнения, изменения к настоящему Договору имеют юридическую силу при условии, 
что они оформлены в письменном виде за подписью обеих Сторон.

6.2. Настоящий Договор может быть расторгнут:

6.2.1. По взаимному соглашению сторон, оформленному в письменном виде.

6.2.2. По инициативе Исполнителя в случаях, указанных в п.4.2, с письменным уведомлением 
об этом Заказчика с помощью любого известного средства связи и записи о неисполнении указаний 
врача в амбулаторной карте пациента. При этом денежные средства, оплаченные 
Заказчиком за предоставление услуг по настоящему Договору возвращаются 
согласно действующему законодательству.

6.2.3. В связи с обстоятельствами, не зависящими от воли Сторон (форс-мажорные обстоятельства), 
в том числе действиями органов власти, военными действиями и т.д.

6.2.4. По инициативе Заказчика в любое время до начала оказания услуги с получением 
назад денежных средств; если процесс оказания услуги начался, то денежные средства 
возвращаются согласно действующему законодательству.

6.3. Настоящий Договор составлен на русском языке в двух экземплярах, имеющих одинаковую 
юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.

7. Заключительные положения

7.1. Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до полного и 
надлежащего исполнения Сторонами своих обязательств по Договору.

7.2. Договор составлен в двух (двух) экземплярах, по одному для каждой из сторон.

7.3. В состав данного Договора входят три приложения, являющиеся его неотъемлемой частью:

7.3.1. Приложение № 1. Согласие на обработку персональных данных.

7.3.2. Приложение №2. Информированное добровольное согласие на медицинские 
вмешательства для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача 
и медицинской организации

7.3.3. Приложение №3. Информированное согласие на применение лекарственных препаратов 
во время обследования и назначенного лечения.

7.4. Против фото и видео регистрации глаза пациента, а в ряде случаев и лица пациента, 
до, после и в процессе лечения, а также записи медицинского вмешательства 
на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием 
исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с
учетом сохранения врачебной тайны не возражаю.

 

8. Адреса, реквизиты и подписи сторон

8.1. Сведения об Исполнителе:

ООО «Офтальмологический центр Коновалова Сочи», 354000, Краснодарский край, 
г. Сочи, ул. Московская, дом № 22а.

ИНН 2320212079 КПП 232001001 ОГРН 1132366004594 ОКПО 16749059

ЮЖНЫЙ ФИЛИАЛ ПАО «ПРОМСВЯЗЬБАНК» г. ВОЛГОГРАД, 
БИК 041806715, Р/с 40702810101000006540

Лицензия № ЛО2301 006559 от 14 ноября 2013г.

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица за основным 
государственным регистрационным номером № 1132366004594. 
Регистрационный орган: Межрайонная ИФНС России №7 по Краснодарскому краю

8.2. Сведения о Заказчике:

ФИО, дата рождения: __________

Паспорт гражданина РФ, серия: ____, № ______, выдан: __ __ _____ г., ______________________, № подр.: ___

Адрес места регистрации:

Контактный телефон:

8.3. Сведения о Пациенте:

ФИО, дата рождения: __ __ ____

Иные документы, серия: ____, № __________, выдан: __ __ _____ г., ______________________________

Адрес места регистрации:

Контактный телефон:

Исполнитель:

Администратор

ООО «Офтальмологический

Центр Коновалова Сочи»       ______________________              _________________


                                                          Подпись                                              Фамилия, инициалы
 
м.п.

Заказчик:               _______________________                       __________________
                 Подпись                                              Ф.И.О. Родителя (законного представителя)
 
 
Приложение № 1
                                                               к договору № ___ от» ___» _________ 201_ г.                                           
 
 
СОГЛАСИЕ
законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего
(субъекта персональных данных)
 
Я, _______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(серия, номер, кем, когда выдан)
Зарегистрированный по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________________,
 
Являясь законным представителем несовершеннолетнего ____________________________
 _________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Свидетельство о рождении / паспорт: _________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(серия, номер, кем, когда выдан)
Зарегистрированный по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________________,
 
в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ
«О персональных данных», в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 64 Семейного кодекса РФ, 
своей волей в интересах своего несовершеннолетнего ребенка подтверждаю свое согласие 
Обществу с ограниченной ответственностью «Офтальмологический центр Коновалова Сочи» 
(ИНН 2320212079; КПП 232001001; ОГРН 1132366004594), находящегося по адресу: 354000, 
г. Сочи, ул. Московская, 22а (далее – Оператор), на обработку следующих персональных данных моего ребенка:
данные документа, удостоверяющего личность (свидетельства о рождении / паспорта), 
в том числе, серия, номер, кем и когда выдан, фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, 
адрес регистрации по месту жительства, контактный телефон, место учебы, работы, 
в том числе членов семьи, реквизиты полиса ДМС, страховой номер индивидуального лицевого счета 
в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о возрасте, национальности, образовании, составе семьи, 
состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, данные фото- и 
видеоизображения, полученные Оператором при посещении моим ребенком Центра по адресу: 
г. Сочи, ул. Московская, 22а – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, 
оказания медицинских услуг, использование данных, полученных при обследовании и лечении 
моего ребенка в научно-исследовательских и образовательных целях, при условии, 
что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской 
деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года №152-ФЗ
«О персональных данных» обработка персональных данных моего ребенка Оператором 
осуществляется исключительно в целях защиты прав моего ребенка на получение качественной 
медицинской помощи, осуществление контроля качества оказанных медицинских услуг, проведения 
медико-профилактических мероприятий, ведения учета оказанной медицинской помощи, обеспечения 
соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) по обработке персональных 
данных моего ребенка, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, 
использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать 
мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в 
списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими 
предоставление отчетных данных (документов) по ДМС.
В процессе оказания Оператором медицинской помощи моему ребенку я предоставляю право 
медицинским работникам, передавать персональные данные моего ребенка, содержащие 
сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, 
в интересах обследования и лечения моего ребенка, осуществлять фото и видео регистрацию глаза, 
а в ряде случаев и лица, до, после и в процессе лечения, а также записи медицинского 
вмешательства на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским 
образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом 
сохранения врачебной тайны.
Передача персональных данных моего ребенка иным лицам или иное их разглашение может 
осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие действует с даты подписания и до даты истечения срока хранения.
Срок хранения персональных данных моего ребенка соответствует сроку хранения 
первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет либо до предъявления 
мною отзыва в письменном виде.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего 
письменного документа, который может быть мной направлен в адрес Оператора 
по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку 
представителю Оператора. Персональные данные должны быть уничтожены 
Оператором в течение 60 дней с даты получения требования.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на 
обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение 
периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, 
оказанной мне до этого медицинской помощи.
 
Контактный телефон (ы) ________________________________________________________ 
 
почтовый адрес _______________________________________________________________
 
»_____» ___________ 201_ г.
 
Подпись законного представителя
субъекта персональных данных  __________ / ________________________ /
 
 
Приложение № 2
к Договору на оказание платных медицинских услуг № _____
(в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития 
российской Федерации от «12» декабря 2012 г.)
 
Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства 
для получения первичной медико-санитарной помощи 
при выборе врача и медицинской организации
 
Я, ФИО, дата рождения
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, законного представителя
Паспорт гражданина РФ, серия: ____, № ________, выдан: __ __ ____ г., _____________, № подр.: _____
зарегистрированный по адресу:
даю добровольное информированное согласие на медицинские вмешательства, 
включенные в перечень, устанавливаемый Министерством здравоохранения 
и социального развития Российской Федерации, на которые граждане дают
информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской 
организации для получения первичной медико-санитарной помощи, при оказании 
моему ребенку (лицу), чьим законным представителем я являюсь:
ФИО, дата рождения
       Ф.И.О. ребенка (лица) от имени которого, выступает законный представитель
Иные документы, серия: ____, № _________, выдан: __ __ _____ г., ______________________
Адрес регистрации:
первичной медико-санитарной помощи в ООО «Офтальмологический центр Коновалова Сочи».
Обязуюсь сообщить, перед обследованием, все сведения о наличии у ребенка 
непереносимости или аллергической реакции на какие-либо препараты, о ранее 
проведенных ребенку процедурах или вмешательствах, травмах, а также о наличии у 
ребенка установленных заболеваний или индивидуальных реакциях и особенностях, 
которые могут повлиять на процесс обследования или лечения, 
а также сведения о принимаемых им медикаментах.
Медицинским работником — ФИО (врач-офтальмолог)
я ознакомлен с установленным Министерством здравоохранения и социального 
развития Российской Федерации перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане 
дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации 
для получения первичной медико-санитарной помощи, в доступной для меня форме мне 
даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанных с ними 
риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о их последствиях, 
а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, 
что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, 
а также в любое время за период оказания первичной медико-санитарной помощи 
в вышеуказанной медицинской организации, я имею право отказаться от одного или 
нескольких вышеуказанных медицинских вмешательств.
В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской п
омощи моему ребенку (лицу) чьим законным представителем я являюсь предоставляю:
________________________________________________________________________________________
БЕСКОНТАКТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ И ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ:
-         опрос, выявление жалоб и сбор анамнеза;
-         определение остроты зрения;
-         рефрактометрия;
-         офтальмометрия;
-         пупиллометрия;
-         измерение внутриглазного давления (пневмотонометрия);
-         бесконтактная биометрия;
-         определение плотности эндотелиальных клеток и центральной толщины роговицы;
-         подбор очков;
-         определение поля зрения;
-         кератотопография, обследование на окулайзере;
-         оптическая когерентная томография;
-         биомикроскопия;
-         прямая и непрямая офтальмоскопия с помощью бесконтактной линзы;
-         обследование глазного дна на мидриазе (расширении зрачков) и 
циклоплегии (расслаблении аккомодационной мышцы). Мидриаз и циклоплегия 
сохранются индивидуально в течение 2-12 часов. У особо чувствительных пациентов 
легкий мидриаз и циклоплегия могут сохраняться значительно дольше
(до 12-24 часов, редко – до 5 суток). При этих явлениях может быть затруднена работа на близком расстоянии.
 
КОНТАКТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ И ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ:
-         измерение внутриглазного давления по Маклакову;
-         ультразвуковая биометрия;
-         ультразвуковое офтальмосканирование;
-         осмотр глазного дна и гониоскопия с линзой Гольдмана.
Контактные методы исследования могут вызвать:
-         эрозию роговицы;
-         аллергические реакции на используемые препараты;
-         субконъюнктивальное кровоизлияние;
-         конъюнктивит.
Против фото и видео регистрации глаза, а в ряде случаев и лица до, после и в процессе лечения, 
а также записи медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрацию 
лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих
целях с учетом сохранения врачебной тайны: возражаю/не возражаю (нужное подчеркнуть).
 
 
Ф.И.О. лиц, которым предоставляется право присутствовать при оказании медицинской помощи
___________________                                                                                    
Подпись             Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, законного представителя


____________________                                              
Подпись                           Ф.И.О. медицинского работника
                             
Дата оформления добровольного информированного согласия:» ___» ________ 201__ г.
 
 
Приложение № 3
к Договору на оказание платных медицинских услуг № ____
 
Информированное добровольное согласие
на применение лекарственных препаратов во время обследования и назначенного лечения.
 
Для расширения зрачка с диагностической и лечебной целью (осмотр глазного дна на мидриазе) 
используются препараты м-холиноблокаторы (мидриацил, цикломед, тропикамид) 
и а-адреномиметики (фенилэфрин).
При использовании этих препаратов возможны следующие побочные действия:
-         аллергические реакции;
-         офтальмологические: преходящие жжение и боль в глазу, покраснение, затуманивание зрения, 
поверхностный точечный кератит, повышение внутриглазного давления, фотофобия;
-         системные: сухость во рту, тахикардия, брадикардия, аритмия, головные боли, 
тошнота, рвота, бледность, мышечная ригидность, покраснение и сухость кожи, контактный 
дерматит, повышение АД, затруднение мочеиспускания, запор, у пожилых пациентов- 
желудочковая аритмия и инфаркт миокарда, у детей- психотические реакции.
Для местной анестезии при различных медицинских манипуляциях применяются капли:
Инокаин (окибупрокаин) Алкаин (проксиметокаин)
Показания:
Местная анестезия в офтальмологии при проведении диагностических и лечебных процедур, 
требующих быстрой и кратковременной анестезии.
Побочные явления:
В редких случаях может наблюдаться зуд, жжение, гиперемия конъюнктивы, 
учащенное моргание и слезотечение.
Очень редко после закапывания могут возникать острые аллергические реакции – 
эрозия роговицы, эпителиальный кератит, ирит, нитевидные инфильтраты роговицы.
В случае длительного применения наблюдается более медленное заживление ран. 
Длительное применение может также вызвать системную токсичность, 
которая проявляется возбуждением и последующим угнетением центральной нервной системы.
Для промывания конъюнктивальной полости используются препараты:
Сульфаниламиды.
Побочные эффекты:
-         аллергические реакции;
-         со стороны ЖКТ- боли, дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея;
-         со стороны печени- гепатит, токсическая дистрофия;
-         гематологические реакции- лейкопения, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, 
панцитопения, тромбоцитопения;
-         со стороны ЦНС- головная боль, головокружение, дезориентация, депрессия;
-         Так как при местном применении происходит системная абсорбция препарата, 
могут возникнуть побочные реакции, характерные для сульфаниламидов.
-         Редко, но возможны смертельные случаи, вызванные тяжелой реакцией на 
сульфаниламиды, включая синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, 
молниеносный гепатонекроз, агранулоцитоз, апластическая анемия и другие нарушения кроветворения.
Хлорамфеникол (левомицетин)
Побочные эффекты:
В некоторых случаях препарат может вызывать местное раздражение (жжение, зуд, покраснение глаза). 
В случае длительного применения (3 недели и больше) могут наблюдаться негативные изменения 
в системе кроветворения (тромбопения, лейкопения, апластическая анемия), 
возможно развитие вторичной грибковой инфекции.
 
В послеоперационном периоде, а также для лечения воспалительных 
заболеваний глаз применяются:
Антибиотики
Аминогликозиды
Побочные эффекты:
-локализованная офтальмологическая токсичность и повышенная чувствительность, 
зуд и отек век, эритема конъюнктивы; 
-токсическое воздействие как на вестибулярную, так и на слуховую иглы восьмой пары черепных нервов;
-нарушение функции почек, повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке, 
протеинурия и цилиндрурия;
-редко: повышение уровня сывороточных трансаминаз (АЛТ, АСТ), билирубина, 
повышение уровня ретикулоцитов, тромбоцитопения, гранулоцитопения, анемия, 
снижение уровня кальция в сыворотке, кожные высыпания, крапивница, зуд, 
понос, головная боль, рвота, мышечная боль;
-очень редко: тошнота, повышение слюновыделение, потеря аппетита, потеря веса, 
пурпура, отек гортани, боль в суставах, гипотензия и сонливость.
Фторхинолоны
Побочные эффекты:
-аллергические реакции: преходящая гиперемия конъюнктивы, чувство жжения; дискомфорт в глазах, 
зуд и сухость конъюнктивы, светобоязнь, слезотечение;
-снижение остроты зрения и появление слизистых тяжей;
-редко (0.1-1%): блефарит, хемоз, сосочковые разрастания на конъюнктиве, отек век, 
неприятные ощущения в глазу, жжение и зуд в глазу, ухудшение зрения, боль в глазу, 
гиперемия конъюнктивы, слизистые выделения, фолликулез конъюнктивы, синдром «сухого глаза»,
эритема век, контактный дерматит, светобоязнь.
— редко (0.1-1%): аллергические реакции, головная боль, головокружение, ринит.
Глюкокортикоиды
Побочные эффекты:
Со стороны эндокринной системы: снижение толерантности к глюкозе, стероидный сахарный диабет 
или манифестация латентного сахарного диабета, угнетение функции надпочечников, 
синдром Иценко-Кушинга (лунообразное лицо, ожирение гипофизарного типа, гирсутизм, 
повышение АД, дисменорея, аменорея, миастения, стрии), задержка полового развития у детей.
Со стороны обмена веществ: повышенное выведение ионов кальция, гипокальциемия, 
повышение массы тела, отрицательный азотистый баланс (повышенный распад белков), 
повышенное потоотделение, гипернатриемия, гипокалиемия.
Со стороны ЦНС: делирий, дезориентация, эйфория, галлюцинации, маниакально-депрессивный психоз,
депрессия, паранойя, повышение внутричерепного давления, нервозность или беспокойство, 
бессонница, головокружение, вертиго, псевдоопухоль мозжечка, головная боль, судороги.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмии, брадикардия (вплоть до остановки сердца); 
развитие (у предрасположенных пациентов) или усиление выраженности хронической 
сердечной недостаточности, изменения на ЭКГ, характерные для гипокалиемии, повышение АД, 
гиперкоагуляция, тромбозы. У больных с острым и подострым инфарктом миокарда — 
распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани, что может привести
к разрыву сердечной мышцы; при интракраниальном введении — носовое кровотечение.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, панкреатит, стероидная язва желудка и 
двенадцатиперстной кишки, эрозивный эзофагит, кровотечения и перфорация ЖКТ, 
повышение или снижение аппетита, метеоризм, икота; редко — повышение активности печеночных трансаминаз и ЩФ.
Со стороны органов чувств: задняя субкапсулярная катаракта, повышение внутриглазного 
давления с возможным повреждением зрительного нерва, склонность к развитию вторичных бактериальных, 
грибковых или вирусных инфекций глаз, трофические изменения роговицы, экзофтальм.
Со стороны костно-мышечной системы: замедление роста и процессов окостенения у детей 
(преждевременное закрытие эпифизарных зон роста), остеопороз (очень редко — патологические переломы костей,
асептический некроз головки плечевой и бедренной кости), разрыв сухожилий мышц, 
стероидная миопатия, снижение мышечной массы (атрофия).
Дерматологические реакции: замедленное заживление ран, петехии, экхимозы, истончение кожи, 
гипер- или гипопигментация, стероидные угри, стрии, склонность к развитию пиодермии и кандидозов.
Аллергические реакции: генерализованные (кожная сыпь, зуд кожи, анафилактический шок) 
и при местном применении.
Эффекты, связанные с иммунодепрессивным действием: развитие или обострение инфекций 
(появлению этого побочного эффекта способствуют совместно применяемые иммунодепрессанты и вакцинация).
Местные реакции: при парентеральном введении — некроз тканей.
При наружном применении: редко — зуд, гиперемия, жжение, сухость, фолликулит, угревая сыпь, 
гипопигментация, периоральный дерматит, аллергический дерматит, мацерация кожи, вторичная инфекция,
атрофия кожи, стрии, потница. При длительном применении или нанесении на обширные 
участки кожи возможно развитие системных побочных эффектов, характерных для ГКС.
Нестероидные противовоспалительные препараты (индоколлир, неванак, диклоф, акьюлар и др.)
Побочные эффекты:
Редко – легкое или умеренное жжение сразу после закапывания, может временно 
нарушиться четкость зрения. Возможно развитие кожного зуда или покраснения кожи. 
При длительном использовании возможно помутнение роговицы, возникновение системных побочных эффектов, 
характерных для нестероидных противовоспалительных средств.
Корнеопротекторы (хило-комод, систейн, натуральная слеза, корнерегель, видисик и др.)
Побочные эффекты:
Аллергические реакции, преходящее «затуманивание» зрения, ощущение жжения, местное раздражение глаз.
Гипотензивные препараты для лечения глаукомы (пилокарпин)
Побочные эффекты:
Головная боль (в височных или периорбитальных областях), боль в глазах, спазм аккомодации, 
нечеткость зрения, нарушение сумеречного зрения, слезотечение, ринорея, поверхностный кератит; 
при длительном применении — фолликулярный конъюнктивит, контактный дерматит век.
В-блокаторы (тимолол, и др)
Побочные эффекты:
местные реакции со стороны органа зрения: конъюнктивит, блефарит, кератит, 
сухость слизистой оболочки глаз, ухудшение зрения; очень редко — диплопия и блефароптоз;
со стороны дыхательных путей (у пациентов с бронхиальной астмой): бронхоспазм, одышка в связи 
с повышением реактивности дыхательных путей, кашель;
со стороны кожи: реакции гиперчувствительности (локализованная и 
генерализованная экзантема, крапивница);
со стороны сердечно-сосудистой системы (у пациентов с заболеваниями сердца): 
брадикардия, тахикардия, аритмия, снижение АД, AV-блокада и сердечная недостаточность, 
обморочные состояния, возможны также ишемия мозга, инсульт, остановка сердца;
со стороны ЦНС: в отдельных случаях возможны головная боль, головокружение, 
депрессивное состояние или другие признаки ухудшения функции головного мозга.
Кроме того, есть сообщения об отдельных случаях развития общей слабости, тошноты.
Ингибиторы карбоангидразы (азопт, трусопт, дорзопт и др.)
Побочные эффекты:
Со стороны органа зрения: чувство жжения, затуманивание зрения, зуд и боль в глазах, 
слезотечение, покраснение глаз, раздражение век; в процессе лечения возможно — 
поверхностный точечный кератит, преходящая миопия (исчезающая после отмены препарата), 
явления гиперкератоза век, диплопия.
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: возможно — головная боль, 
головокружение, парестезии.
Со стороны пищеварительной системы: возможно — сухость во рту, диспепсия, тошнота, 
диарея, боль в пояснице.
Аллергические реакции: возможны местные (со стороны век) и системные 
проявления — сыпь, крапивница, зуд, ангионевротический отек, бронхоспазм.
Прочие: после инстилляции возможно ощущение горького вкуса во рту;
повышенная утомляемость, появление камней в почках; контактный дерматит, 
раздражение горла, алопеция.
Аналоги простагландинов (траватан, ксалатан, ганфорт и др.)
Побочные эффекты:
Со стороны органа зрения: раздражение глаз (чувство жжения, ощущение песка в глазах, зуд, 
покалывание и ощущение инородного тела); блефарит; гиперемия конъюнктивы; боль в глазах;
усиление пигментации радужки; преходящие точечные эрозии эпителия, отек век, 
отек и эрозии роговицы; конъюнктивит; удлинение, утолщение, увеличение числа и усиление
пигментации ресниц и пушковых волос; изменение направления роста ресниц, 
иногда вызывающее раздражение глаза; ирит/увеит; кератит; макулярный отек, 
в т.ч. цистоидный; затуманивание зрения.
Со стороны кожных покровов и подкожных тканей: сыпь, потемнение кожи век и 
местные кожные реакции на веках.
Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль.
Со стороны органов дыхания: астма (в т.ч. острые приступы или обострение заболевания у пациентов 
с бронхиальной астмой в анамнезе), одышка.
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: боли в мышцах/суставах.
Неспецифические реакции: неспецифические боли в груди.
А2-адреномиметики (альфаган и др.)
Побочные эффекты:
Со стороны органов зрения: очень часто — аллергический конъюнктивит, гиперемия
конъюнктивы глаз, зуд слизистой оболочки глаз и кожи век; часто — ощущение жжения, 
фолликулез конъюнктивы глаз и фолликулярный конъюнктивит, местные аллергические
реакции слизистой оболочки глаз (в том числе кератоконъюнктивит), блефарит, 
блефароконъюнктивит, нарушение четкости зрительного восприятия, катаракта, 
отек конъюнктивы, кровоизлияние в конъюнктиву, конъюнктивит, ретенционное слезотечение,
слизистые выделения из глаз, сухость и раздражение слизистой оболочки глаз, боль,
отек век, покраснение век, ощущение инородного тела в глазах, кератит, поражение век, 
фоточувствительность, поверхностная пятнистая кератопатия, слезотечение, выпадение 
поля зрения, функциональное поражение стекловидного тела, кровоизлияние 
в стекловидное тело, плавающие помутнения в стекловидном теле и снижение остроты зрения;
нечасто — эрозия роговицы, ячмень.
Со стороны ЦНС: часто — головная боль, сонливость, бессонница, головокружение.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — повышение АД; нечасто — снижение АД.
Со стороны органов дыхания: часто — бронхит, кашель, одышка; 
нечасто — сухость слизистой оболочки носа, апноэ.
Со стороны ЖКТ: часто — желудочно-кишечные расстройства, диспепсия, 
сухость слизистой оболочки полости рта.
Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: часто — высыпания, 
инфекционное заболевание (озноб и респираторная инфекция), ринит, синусит, в том числе инфекционный.
Лабораторные показатели: часто — гиперхолестеринемия.
Другие: часто — общие аллергические реакции, астения, утомляемость; 
нечасто — изменение вкусовых ощущений.
У детей отмечено: апноэ, брадикардия, снижение АД, гипотермия, мышечная гипотония.
Дополнительно получены данные о следующих эффектах. 
Со стороны органов зрения: частота неизвестна — ирит, кератоконъюнктивит, миоз.
Со стороны ЦНС: депрессия.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, тахикардия.
Со стороны ЖКТ: тошнота.
Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: местные кожные реакции 
(эритема, зуд, отек лица, сыпь и вазодилатация сосудов кожи век).
 
Противоаллергические препараты (лекролин, опатанол и др.)
Побочные эффекты:
Сразу после закапывания может быть небольшое раздражение глаз 
(жжение, зуд, пощипывание или покраснение слизистой оболочки глаз), которое проходит 
самостоятельно вскоре после применения. Крайне редко описаны случаи поверхностного 
поражения эпителия роговицы. Очень редко могут оказывать системное действие, 
что выражается в появлении головокружения, головной боли, астенических проявлений, сухость слизистой рта и носа.
 
Коммерческие наименования препаратов могут не совпадать с указанными выше 
(указываются приблизительно), необходимо обращать внимание именно на химическую формулу действующего вещества.
                                   
               Дата                              Подпись Родителя                                                 Расшифровка подписи
                                                      (Законного представителя)
 
 
 
Дополнительное соглашение
к Договору на оказание платных медицинских услуг№ ____ от» ____»______ 201__ г.
 
г. Сочи                                                                                                                                » ___» ________ 201__ г.                                                                      
ООО «Офтальмологический центр Коновалова Сочи» в лице Администратора ______________, 
действующего на основании Доверенности № _______ от __ __ _____г., 
именуемый в дальнейшем «Исполнитель», и ФИО, именуемый в дальнейшем «Заказчик», 
заключили настоящее дополнительное Соглашение о нижеследующем:
Предметом дополнительного соглашения является оказание платных медицинских услуг, 
согласно действующему в настоящий момент Прейскуранту. 
В стоимость оказываемых медицинских услуг Потребителю/Пациенту: ФИО, дата рождения (___ лет), входит:

Артикул

Наименование услуги

Цена

Итого:

Без налога (НДС)

-

Всего к оплате:


Всего оказано услуг __, на сумму ____ (__________________) рублей, __ копеек.
Срок выполнения услуги Заказчиком составляет 1 месяц с момента подписания данного 
Дополнительного соглашения. Подтверждаю, что кассовый чек получен на руки.
Адреса, реквизиты и подписи сторон
Сведения о Исполнителе:
ООО «Офтальмологический центр Коновалова Сочи»,
адрес: 354000, Краснодарский край, Сочи г, Московская ул, дом № 22а
ИНН 2320212079 КПП 232001001 ОГРН 1132366004594 ОКПО 16749059
ЮЖНЫЙ ФИЛИАЛ ПАО «ПРОМСВЯЗЬБАНК» г. ВОЛГОГРАД
Р/с 40702810101000006540 БИК 041806715 Кор/счет 30101810100000000715
Лицензия № ЛО2301 006559 от 14 ноября 2013г.
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица за основным
государственным регистрационным номером № 1132366004594. Регистрационный орган: 
Межрайонная ИФНС России №7 по Краснодарскому краю
Сведения о Заказчике:
ФИО, дата рождения: __ __ _______
Паспорт гражданина РФ, серия: ______, № ________, выдан: __ __ ____ г., ______________, № подр.: _______
Адрес места регистрации:
Контактный телефон:
Сведения о Пациенте:
ФИО, дата рождения: __ __ _____
Иные документы, серия: _____, № _____, выдан: __ __ ______ г., _________________________
Адрес места регистрации:
Контактный телефон:
 
Исполнитель:
Администратор
ООО «Офтальмологический
Центр Коновалова Сочи»               ______________________              ___________
                                                          Подпись                                            Фамилия, инициалы
 
м.п.
 
Заказчик:                                         _______________________                       _____________
                                                         Подпись                                            Фамилия, инициалы
 
 
Акт выполненных работ
к Договору № _____  г.
г. Сочи                                                                                                                     » ____» ________ 201__ г.
Исполнитель: ООО «Офтальмологический центр Коновалова Сочи», 
ИНН 2320212079, КПП 232001001, 354000, Краснодарский край, Сочи г, Московская ул, дом № 22а.
Заказчик:      ФИО (___ лет)
Пациент:      ФИО (__ лет)

Артикул

Наименование услуги

Цена

Итого:

 

Без налога (НДС)

-

Всего к оплате:

 


Всего оказано услуг __, на сумму ______ (_________________) рублей, __ копеек.
Вышеперечисленные услуги выполнены полностью и в срок. Заказчик претензий по объему, 
качеству и срокам оказания услуг претензий не имеет.
 
Исполнитель:
Администратор
ООО «Офтальмологический Центр
Коновалова Сочи»                                    ________________  ____________
                                                                                             Подпись                               Фамилия, инициалы
 
м.п.
 
 
Заказчик:                                                    ________________  ____________
                                                                                            Подпись                               Фамилия, инициалы

Запись к врачу

!
!
!
!
Отмена
Выберите врача
Из выпадающего списка укажите нужного Вам врача
После отправки заявки с Вами свяжутся по указанному Вами телефону